La evidencia clínica es clara: la intervención coronaria percutánea guiada por IVUS mejora los resultados en los pacientes
- By Philips
- January 28 2025
- Lectura de 6 min
La ecografía intravascular (IVUS) ayuda a decidir, guiar y confirmar el tratamiento intervencionista adecuado para cada paciente. Las estrategias de intervención coronaria percutánea (ICP) guiadas por IVUS están respaldadas por una sólida evidencia clínica. Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomiendan el uso de imagen intravascular (IVUS u OCT) para guiar la ICP en lesiones anatómicamente complejas, especialmente en lesiones del tronco coronario izquierdo, bifurcaciones verdaderas y lesiones largas1, con una recomendación de Clase I y nivel de evidencia A. Explore los distintos estudios a continuación para conocer más sobre la evidencia que llevó a la ESC a otorgar el nivel más alto de recomendación en las directrices.
Resumen:
- La evidencia clínica respalda el uso del ultrasonido intravascular para procedimientos coronarios.
- El ultrasonido intravascular puede mejorar la evaluación de la enfermedad de la arteria coronaria al ofrecer imágenes detalladas y en tiempo real de los vasos coronarios.
- Además, IVUS permite caracterizar la anatomía coronaria, evaluar las dimensiones del vaso y de la lesión, guiar la selección y optimización del stent y detectar posibles mecanismos de fallo del stent.
- Los estudios muestran que el ultrasonido intravascular permite alcanzar mayor precisión en la colocación del stent, mejorar la evaluación de las dimensiones del vaso y, potencialmente, reducir la necesidad de repetir procedimientos.
Guías de la ESC1
La ESC eleva a Clase I, nivel de evidencia A la recomendación de utilizar IVUS u OCT para guiar la ICP en lesiones anatómicamente complejas.
- La ESC recomienda el uso del ultrasonido intravascular como Clase I, nivel de evidencia A, en las directrices.
- Las directrices son específicas para lesiones complejas, del tronco principal izquierdo, bifurcaciones verdaderas y lesiones largas.
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Metaanálisis de Stone Network 2024²
Para esta revisión sistemática y metaanálisis actualizado, los investigadores realizaron una búsqueda en las bases de datos bibliográficas, desde su inicio hasta el 30 de agosto de 2023, para identificar estudios que aleatorizaran a pacientes sometidos a ICP con stents farmacoactivos a estrategias guiadas por IVUS, OCT, ambas modalidades o angiografía.
- Se identificaron 22 ensayos en los que 15.964 pacientes fueron aleatorizados.
- En comparación con la guía por angiografía, la guía por imágenes intravasculares para la implantación de un stent coronario con OCT o ultrasonido intravascular mejora tanto la seguridad como la eficacia de la intervención coronaria percutánea, y reduce de esta forma los riesgos de muerte, infarto de miocardio, revascularización repetida y trombosis del stent.
- Reducción del 45 % de muerte cardíaca, 18 % de IM del vaso diana, 29 % de fallo de la lesión diana, 48 % de trombosis del stent.
Metaanálisis de 22 ensayos aleatorizados con casi 16.000 pacientes refuerza los beneficios de la intervención coronaria percutánea guiada por imagen. Estos resultados refuerzan los beneficios de la ICP guiada por imagen y su asociación con mejores resultados clínicos2.
RENOVATE-COMPLEX-PCI³
Intervención coronaria percutánea guiada por imagen intravascular con ultrasonido intravascular u OCT frente a intervención coronaria percutánea guiada por angiografía en pacientes con lesiones complejas de la arteria coronaria
- 1639 pacientes con lesiones complejas de la arteria coronaria fueron aleatorizados en una proporción 2:1 para recibir intervención coronaria percutánea guiada por imagen intravascular o intervención coronaria percutánea guiada por angiografía.
- La imagen intravascular podía utilizarse en cualquier momento durante la ICP, pero era obligatoria después de la implantación del stent.
- Mediana de seguimiento de 2,1 años.
- Reducción del 36 % en el criterio de valoración principal de fallo del vaso diana.
La intervención coronaria percutánea guiada por imágenes intravasculares se asoció con una menor incidencia de un compuesto de muerte cardíaca, infarto de miocardio relacionado con el vaso diana o revascularización clínicamente indicada del vaso diana, en comparación con la ICP guiada por angiografía.3
Datos de resultados a 3 años del ensayo aleatorizado ULTIMATE
Implantación de stents farmacoactivos guiada por IVUS frente a angiografía en pacientes no seleccionados⁴, ⁵
La implantación de DES guiada por ultrasonido intravascular se asoció con tasas significativamente menores de fallo del vaso diana y trombosis del stent durante un seguimiento de 3 años en todos los participantes, especialmente en aquellos que cumplieron con los criterios óptimos definidos por ultrasonido intravascular.
Zhang J et al
En comparación con la intervención coronaria percutánea guiada solo por angiografía, en todo tipo de pacientes, el ensayo ULTIMATE muestra que la intervención coronaria percutánea guiada por ultrasonido intravascular reduce significativamente el fallo del vaso diana (FVD), principalmente debido a la disminución de la revascularización del vaso diana guiada clínicamente. Este beneficio se mantuvo durante tres años. Solo el 1,6 % de FVD a los 12 meses y el 4,2 % de FVD a los 3 años cuando se cumplieron los criterios óptimos de la intervención coronaria percutánea guiada por ultrasonido intravascular.
- Reducción del 60 % de la tasa de FVD a los 3 años cuando se cumplieron los criterios óptimos de intervención coronaria percutánea guiada por ultrasonido intravascular en comparación con aquellos pacientes que se sometieron a procedimientos subóptimos definidos por ultrasonido intravascular.
Criterio de valoración principal basado en la comparación a nivel de paciente
ADAPT-DES⁶,⁷
El estudio ADAPT-DES informó que la guía por ultrasonido intravascular se asoció con lo siguiente:
- Un cambio en la estrategia de intervención coronaria percutánea el 74 % de las veces. La mayoría de las veces, el impacto fue un stent o balón de mayor tamaño, presiones de inflado más altas o dilatación posterior. Además, el estudio informó que se obtuvieron áreas de stent vascular más grandes en los casos en que se realizó ultrasonido intravascular tanto antes como después de la ICP, en comparación con cuando solo se realizó ultrasonido intravascular después de la ICP.
- Una reducción del 28 % en eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) a los 2 años (IC del 95 %; 0,59 a 0,89; datos ajustados por emparejamiento por puntuación de propensión).
Recomendaciones de la AHA/ACC/SCAI
Las recomendaciones refuerzan el uso de ultrasonido intravascular durante la implantación del stent y para determinar el mecanismo de la reestenosis y trombosis del stent.8
Todas las recomendaciones 2B de la guía de 2011 fueron elevadas a 2A en las directrices de 2021.
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Referencias
- Vrints et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 30 de Agosto del 2024.
- Stone G, et al. Intravascular imaging-guided coronary drug-eluting stent implantation: an updated network meta-analysis, 2024. The Lancet, Volume 403, Issue 10429, 824 - 837
- Lee J M, et al. Intravascular Imaging- Versus Angiography-Guided Percutaneous Coronary Intervention For Complex Coronary Artery Disease (RENOVATE). N Engl J Med. Marzo de 2023.
- Zhang J et al. Intravascular Ultrasound Versus Angiography-Guided Drug-Eluting Stent Implantation: The ULTIMATE Trial. Journal of the American College of Cardiology (2018)
- Outcomes of the ULTIMATE Trial Comparing Intravascular Ultrasound Versus Angiography-Guided Drug-Eluting Stent Implantation, JACC: Cardiovascular Interventions (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.jcin.2020.10.001.
- Maehara A. et al. Relationship between intravascular ultrasound guidance and clinical outcomes after drug-eluting stents: the assessment of dual antiplatelet therapy with drug-eluting stents (ADAPT-DES) study. Circ Cardiovasc Interv. 2018;11:e006243. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.117.006243
- Witzenbichler B et al. Relationship Between Intravascular Ultrasound Guidance and Clinical Outcomes After Drug-Eluting Stents: The ADAPT-DES Study. Circulation 2014 Jan: 129,4;463-470
- Lawton J. et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization. JACC. 2022;79(2):e21-e129
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