ago 01, 2023
El mayor protagonismo de la TC en el tratamiento del cáncer de pulmón
Si bien los programas de cribado de varios de los cánceres más comunes están ya bien establecidos -como el de mama o el de colon, por ejemplo-, el cribado del cáncer de pulmón aún no ha llegado, ni mucho menos, a la misma proporción de pacientes de riesgo. Un informe reciente de la Asociación Americana del Pulmón concluía que en 2021 menos del 6% de los estadounidenses con derecho a ello se sometieron a cribado de cáncer de pulmón [1]. Es casi seguro que esta tasa tan baja de cribado contribuye a que el cáncer de pulmón siga siendo la principal causa de muerte por cáncer en el mundo. Y las cifras son elevadas. El cáncer de pulmón sólo es superado por el cáncer de mama en cuanto al número de nuevos casos cada año. Los argumentos en contra de la eficacia del cribado del cáncer de pulmón se remontan a hace más de 30 años, entre ellos la creencia de que el elevado número de falsos positivos generados llevaría a un sobrediagnóstico, con la consiguiente ansiedad innecesaria para el paciente y procedimientos invasivos; que el cribado anual superaría la dosis de radiación acumulada recomendada para el paciente; y que estigmatizaría a los fumadores, uno de los grupos diana de mayor riesgo. "Lo primero que tenemos que hacer para mejorar las tasas de cribado del cáncer de pulmón es fomentar una mayor participación en los programas de cribado existentes mediante una mejor educación y divulgación, un aumento de las derivaciones de los médicos, una mejor accesibilidad y un reembolso más amplio. Por ejemplo, en colaboración con el Roswell Park Comprehensive Cancer Center de Buffalo (Nueva York), Philips y Roswell Park están ampliando el acceso al cribado precoz del cáncer de pulmón a través del proyecto EDDY (Early Detection Driven to You), que lleva el cribado móvil del cáncer de pulmón mediante tomografía computarizada de baja dosis a las poblaciones de riesgo de las zonas rurales y metropolitanas de Nueva York que carecen de servicios médicos y presentan una diversidad racial", señala el doctor Ilya Gipp, Director Médico de Oncología en la división de Diagnóstico de Precisión en Philips "Lo segundo es mejorar nuestros criterios de elegibilidad, que en la actualidad se basan en gran medida en dos simples parámetros: la edad y el historial de tabaquismo. Pero no sólo los fumadores con un elevado consumo de cigarrillos corren un mayor riesgo de padecer cáncer de pulmón. Todo tipo de profesiones, desde bomberos y trabajadores del amianto hasta personal militar y soldadores, están o han estado expuestos a carcinógenos causantes de cáncer de pulmón. Como clínicos, sin duda les debemos a todos el mismo deber de cuidado", añade el doctor Gipp.
Detección precoz, curación rápida
La clave para mejorar las posibilidades de curación de prácticamente cualquier forma de cáncer empieza por la detección precoz y el tratamiento oportuno. ¿Se puede conseguir con la detección precoz y el tratamiento temprano del cáncer de pulmón? La respuesta es, sin duda, sí. Pero para ello es necesario reevaluar cada paso del proceso de evaluación del riesgo, cribado, diagnóstico, tratamiento y seguimiento, adoptando un enfoque integral de principio a fin de modo que las mejoras en una parte del ciclo asistencial no creen cuellos de botella en otras partes. Aunque el TAC torácico (tomografía computarizada) sigue siendo la modalidad de imagen estándar para el cribado, la detección y el diagnóstico del cáncer de pulmón, lo que se necesita para reducir el número de falsos positivos y ampliar la participación a grupos de riesgo distintos de los fumadores son mejores herramientas de evaluación del riesgo. La disponibilidad de herramientas sencillas de evaluación del riesgo de cáncer de colon, en forma de pruebas de heces fáciles de usar, ha revolucionado la posibilidad de someterse a una colonoscopia, permitiendo a los intervencionistas detectar y extirpar tumores incluso antes de que se vuelvan cancerosos. La buena noticia es que las nuevas biopsias líquidas basadas en sangre o esputo podrían hacer lo mismo para evaluar el riesgo de cáncer de pulmón de un individuo y su elegibilidad para el cribado mediante TC, así como ayudar a reducir el número de falsos positivos, mejorar las tasas de participación y aumentar las tasas de detección del cáncer de pulmón [2]. En Estados Unidos ya se están aprobando estas pruebas prometedoras.
No desperdiciar nunca una imagen
Aunque es casi seguro que el TAC de baja dosis seguirá siendo la principal herramienta de cribado y diagnóstico del cáncer de pulmón, no hay que olvidar que el TAC torácico se realiza para una amplia gama de otros trastornos pulmonares comunes como la neumonía, la EPOC y la embolia pulmonar; trastornos cardiovasculares como la enfermedad arterial coronaria, el aneurisma aórtico y la hipertensión pulmonar; y muchas otras patologías torácicas. Muchas de estas exploraciones pueden revelar hallazgos incidentales de nódulos pulmonares potencialmente significativos no sólo en fumadores, sino también en otros grupos de pacientes. La realidad, sin embargo, indica que muchos hallazgos incidentales pasan desapercibidos y, de los que se registran, sólo uno de cada cuatro es objeto de un seguimiento adecuado. Sin embargo, hasta una cuarta parte de los nódulos pulmonares detectados incidentalmente y seguidos correctamente han resultado ser malignos [3]. ¿Qué pasaría si los ordenadores pudieran ayudar a leer cada imagen de TC torácica o informe radiológico en busca de posibles nódulos pulmonares, llamando la atención de los médicos sobre la necesidad de derivar al paciente para una investigación y un seguimiento más exhaustivos? Un programa de cribado patrocinado por Philips para mineros en Australia, diseñado inicialmente para detectar la enfermedad del pulmón negro (neumoconiosis), analiza ahora también activamente las imágenes de TC para detectar tanto el cáncer de pulmón como las enfermedades cardiovasculares. Con el tiempo, tal vez sea posible entrenar a la inteligencia artificial (IA) para que detecte el cáncer de pulmón en fase inicial en una simple radiografía de tórax sin TC. En los países en desarrollo, donde el coste de una tomografía computarizada es prohibitivo o inaccesible para gran parte de la población, esto podría suponer un verdadero cambio radical.
No se trata sólo de la imagen, sino de los datos cruciales que contiene
La tomografía computarizada de baja dosis está mejorando mucho en la identificación de nódulos pulmonares de unos pocos milímetros de tamaño, mucho antes de que puedan causar daños significativos. Si las nuevas herramientas de evaluación del riesgo permiten identificar mejor a los pacientes con probabilidad de presentar nódulos pulmonares y, posteriormente, el cribado revela la existencia de uno o más nódulos en sus pulmones, la siguiente gran pregunta es cómo identificar qué nódulos deben ser remitidos para una biopsia inmediata -el procedimiento estándar para determinar la malignidad- y cuáles pueden ser objeto de un seguimiento de menor prioridad. Sin herramientas para responder a estas preguntas, es muy posible que volvamos al escenario de los falsos positivos. En la actualidad, alrededor del 50% de las biopsias de nódulos pulmonares son negativas. "Uno de los últimos avances en este campo es la TC con detector espectral, una tecnología que nos permite cuantificar el nivel de captación de medio de contraste yodado de un nódulo y, por tanto, su probabilidad de malignidad. Aunque no es un indicador definitivo de cáncer, puede proporcionar información valiosa para decidir si un tumor simplemente necesita ser observado, en cuyo caso el paciente puede inscribirse en un programa de seguimiento rutinario, o si es necesario realizarle una biopsia de inmediato. Si la información espectral se recoge sin esfuerzo por defecto con cada exploración, como es el caso del escáner Spectral CT 7500 de Philips, los radiólogos siempre pueden consultar los datos espectrales multienergéticos en cualquier examen para echar un vistazo más de cerca", continúa el doctor Ilya Gipp. La información multifacética -imágenes integradas, patología, genómica y proteómica que contienen grandes cantidades de información sobre biomarcadores- es clave para tomar las decisiones de tratamiento adecuadas para los pacientes con cáncer de pulmón. Un grupo de investigadores de EE.UU. ha descubierto incluso una correlación entre la torsión (tortuosidad cuantitativa de los vasos) de la vascularidad tumoral revelada por TC rutinarias como predictor de la respuesta del paciente a la inmunoterapia con inhibidores de puntos de control inmunitarios (ICI) [4]. Las imágenes de TC, especialmente aquellas con datos espectrales capturados, también nos están ayudando a comprender mejor la respuesta de un tumor pulmonar canceroso al tratamiento. Por ejemplo, la TC espectral no sólo nos permite ver la masa global de un tumor, sino también diferenciar entre volúmenes necróticos y activos dentro de la masa. En el caso de la quimioterapia o la radioterapia, puede proporcionar información oportuna que ayude a determinar si vamos por el buen camino o si necesitamos encontrar una vía de tratamiento alternativa para conseguir que el paciente no tenga cáncer. Las imágenes similares a las de la TC captadas por la TC de haz cónico (CBCT) se utilizan para guiar en tiempo real sistemas como el Azurion, el sistema de terapia guiada por imágenes de Philips, para guiar biopsias con aguja y catéter y hacer más seguros y sencillos procedimientos mínimamente invasivos como la ablación de tumores pulmonares.
En el horizonte
Aunque la TC sigue siendo un elemento central en cada paso del proceso de diagnóstico y tratamiento del cáncer de pulmón, ya que permite a los médicos identificar, tratar y realizar un seguimiento del creciente número de pacientes que han desarrollado la enfermedad, el objetivo final es identificar el cáncer de pulmón en el estadio 0 o quizá en los estadios 1A o 1B, en los que puede extirparse quirúrgicamente o destruirse mediante procedimientos mínimamente invasivos relativamente sencillos. Aún no hemos llegado a ese punto, pero gracias a importantes colaboraciones en curso como I-ELCAP (The International Early Lung Cancer Action Program) ya se están haciendo grandes progresos. Las investigaciones del I-ELCAP ya han demostrado que el cribado anual con TC puede diagnosticar el 80% de los cánceres de pulmón en estadio 1, y que entre el 80% y el 90% de ellos son curables. Además, han llegado a la conclusión de que los costes asociados al cribado son comparables a los del cáncer de mama, de cuello uterino y de colon [5]. La detección precoz y el tratamiento del cáncer de pulmón son definitivamente realizables, y puede que no estén demasiado lejos. Referencias: [1] American Lung Association. State of Lung Cancer 2022 Report. https://www.lung.org/getmedia/647c433b-4cbc-4be6-9312-2fa9a449d489/solc-2022-print-report [2] International Association for the Study of Lung Cancer. Liquid biopsy for early lung cancer detection and cancer interception https://www.ilcn.org/liquid-biopsy-for-early-lung-cancer-detection-and-cancer-interception/ [3] Tanner NT, Aggarwal J, Gould MK, Kearney P, et al. Management of Pulmonary Nodules by Community Pulmonologists: A Multicenter Observational Study. Chest. 2015 Dec;148(6):1405-1414. doi: 10.1378/chest.15-0630. PMID: 26087071; PMCID: PMC4665735. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26087071/ [4] Mehdi Alilou et al. ,A tumor vasculature–based imaging biomarker for predicting response and survival in patients with lung cancer treated with checkpoint inhibitors. Sci. Adv.8,eabq4609(2022).DOI:10.1126/sciadv.abq4609 https://www.science.org/doi/10.1126/sciadv.abq4609
